Welche gesundheitlichen Leistungen sind über die Gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt? Wann wird eine Zuzahlung fällig? Wir haben die wichtigsten Ansprüche von Versicherten für Sie zusammengefasst. Immer auch mit Blick auf Menschen mit Behinderung, chronischen Erkrankungen und geringem Einkommen.

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Krankheiten und Behinderungen können das Leben komplett verändern. Neben den persönlichen Folgen entstehen häufig auch hohe Kosten. Viele Menschen könnten sie nicht alleintragen. Deshalb gibt es die Gesetzliche Krankenversicherung. Sie dient drei Zielen:

der Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung des Gesundheitszustandes.

Die einzelnen Leistungsansprüche ergeben sich aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) V. Das Gesetz geht allerdings nicht ins Detail. Die Einzelheiten werden deshalb in Richtlinien oder Rahmenempfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses(G-BA) oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) geregelt.

Das Leistungsspektrum umfasst yên Wesentlichen drei Kategorien:

die Prävention, die Krankenbehandlung und die Rehabilitation.

Unter Krankenbehandlung versteht man nicht nur die ärztliche, die psychotherapeutische und die Krankenhausbehandlung. Sie beinhaltet auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Zahnersatz. Auch die Gewährung von häuslicher Krankenpflege, einer Haushaltshilfe, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die palliative Versorgung schwerstkranker, beziehungsweise sterbender Menschen gehören dazu.

Die wichtigsten Leistungen mit ihren Besonderheiten:


Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt nicht alle Arzneimittel. Für Medikamente, die ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden können, müssen Versicherte selbst aufkommen. Eine kostenfreie Versorgung ist nur noch für zwei Ausnahmefälle vorgesehen:

Kinder werden bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres kostenfrei versorgt (bei einer Entwicklungsstörung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres).

Ein Heilmittel ist eine medizinische Leistung, die von einer Therapeut*in persönlich erbracht wird. Dazu gehören zum Beispiel Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie. Eine vollständige Liste enthält der sogenannte Heilmittel-Katalog, der Teil der Heilmittelrichtlinie des G-BA ist. Die Vorgaben sind bindend. Das heißt: Ärzt*innen dürfen keine Heilmittel außerhalb des Kataloges verordnen und Therapeut*innen keine Leistungen außerhalb des Kataloges abrechnen.


Hilfsmittel sind zum Beispiel Hörgeräte, Brillen, Prothesen, Inkontinenzhilfen und Rollstühle. Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der erhältlichen Produkte bietet das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Anders als die Heilmittel-Richtlinie ist es jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.


Unter Zahnersatz fallen zum Beispiel Brücken, Kronen und Prothesen. Für die Versorgung gilt ein Festzuschusssystem. Das heißt, die Krankenkassen bezahlen nur einen Zuschuss zu den tatsächlich anfallenden Kosten. Dieser deckt in der Regel nur 60 Prozent der Kosten für eine ausreichende, notwendige und wirtschaftliche Basistherapie, die sogenannte Regelversorgung, ab. Alle darüberhinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst tragen.

Wer allerdings nur ein geringes Einkommen hat und durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wird, fällt unter die sogenannte Härtefallregelung und erhält zusätzlich 40 Prozent zu den Kosten der Regelversorgung. Die Krankenkasse übernimmt damit die gesamten Kosten der Regelversorgung.


Bei der häuslichen Krankenpflege werden Pflegeleistungen von einem durch die Krankenkasse finanzierten Pflegedienst erbracht. Das kann

yên ổn Haushalt des Versicherten, in der Familie, in betreuten Wohnformen, in Schulen und Kindergärten und unter bestimmten Voraussetzungen auch in Werkstätten für behinderte Menschen sein.

Die Pflege dient der Vermeidung, beziehungsweise Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes, stellt das Ziel einer ärztlichen Behandlung sicher oder wird als Anschlusspflege, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt, gewährt. Wenn eine andere im Haushalt lebende Person (zum Beispiel der Partner) die Pflege übernehmen kann, ist der Anspruch allerdings ausgeschlossen.

Neben den oben genannten Möglichkeiten kann häusliche Krankenpflege auch an anderen geeigneten Orten erbracht werden. Zum Beispiel inehemals stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Allerdings gehören dann in der Regel keine Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege dazu, wie zum Beispiel Salben auftragen oder Thrombosestrümpfe anziehen. Diese fallen in den Aufgabenbereich der Einrichtung.Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse entfällt insoweit. Alles Übrige, also die weitergehende medizinische Behandlungspflege, ist dagegen grundsätzlich von den Krankenkassen zu leisten. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in lặng Jahr năm ngoái für die bis zum 31. Dezember 2019 geltende Rechtslage entschieden (vgl. Z.B. BSG, Urteil vom 22.04.2015 – Az: B 3 KR 16/14 R). Für den Bezug von Eingliederungshilfe außerhalb der ehemals stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe gilt für die Rechtslage bis zum 31. Dezember 2019 folgendes: Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege scheidet nur aus, wenn entweder die ambulante der stationären Versorgung nach Inhalt und Umfang gleichsteht oder die begehrte Leistung der Behandlungspflege mit den bereits gewährten Leistungen der Eingliederungshilfe yên ổn konkreten Fall deckungsgleich seien (vgl. BSG, Urteil vom 17.02.2022 – Az: B 3 KR 17/20 R). Welche Leistungen der Eingliederungshilfe gewährt werden, ergibt sich dabei insbesondere aus dem Bewilligungsbescheid.

Wie die Rechtslage ab dem 1. Januar 2020 ist, hat das BSG noch nicht entschieden. Seit diesem Zeitpunkt wird lặng Recht der Eingliederungshilfe nicht mehr zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung unterschieden, der Begriff der stationären Einrichtung wird dementsprechend auch nicht mehr verwendet. Das starre Konzept der stationären Einrichtungen, denen die Gesamtverantwortung für die täglich Lebensführung zukommt und aus dem das BSG eine Pflicht zur Übernahme von Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege hergleitet hatte, ist somit entfallen. Insofern stellt sich die Frage, inwieweit die entwickelten Maßstäbe anwendbar bleiben. Für Wohnangebote, die auch weiterhin die Gesamtverantwortung für die tägliche Lebensführung der Leistungsberechtigten übernehmen und hinsichtlich ihres Leistungsinhalts und -umfangs mit einer ehemals stationären Einrichtung vergleichbar sind, scheint eine Weitergeltung wahrscheinlich. Eine klare Prognose, ob das BSG diese Annahme teilt, ist jedoch nicht möglich. Das BSG hat diese Frage in seinem letzten diesbezüglichen Urteil ausdrücklich offengelassen.


Eine Haushaltshilfe, die sich um die Wäsche kümmert, kocht, putzt, einkaufen geht und die Kinder betreut, kann ebenfalls über die Krankenkasse finanziert werden. Und zwar dann, wenn einem die selbständige Haushaltsführung, etwa aufgrund eines Krankenhaus- oder Kuraufenthaltes, nicht möglich ist. Ein Anspruch setzt jedoch voraus, dass ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes Kind (keine Altersbegrenzung) yên Haushalt lebt. Wer akut schwer krank wird und seinen Haushalt zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt noch nicht wieder allein führen kann, bekommt ebenfalls eine Haushaltshilfe. Der Anspruch ist dann aber zeitlich begrenzt. Er kann bis zu 26 Wochen dauern –wenn ein hilfebedürftiges Kind yên Haushalt lebt. Sonst ist er auf vier Wochen beschränkt.

Sofern Angehörige oder nahe Bezugspersonen Menschen mit Behinderung bei einem Krankenhausaufenthalt begleiten müssen, um die Behandlung zu ermöglichen, und den Haushalt aufgrund der Begleitung nicht weiterführen können, kann ebenfalls ein Anspruch auf die Gewährung einer Haushaltshilfe in analoger Anwendung des § 38 SGB V gegeben sein. Das hat das BSG bereits mit dem Urteil vom 23. November 1995 (Aktenzeichen: 1 RK 11/95) entschieden.

Wichtig: Kann eine andere lặng Haushalt lebende Person (die Partner*in oder ein Großelternteil) helfen, besteht kein Anspruch auf eine Haushaltshilfe.


In bestimmten Fällen kann auch die Fahrt zur Arztpraxis über die Krankenkasse finanziert werden. Es handelt sich hierbei aber um Ausnahmefälle. Eine Kostenübernahme ist bei ärztlicher Verordnung insbesondere für die folgenden Personengruppen möglich:

1. Personengruppe: Versicherte, die laut Schwerbehindertenausweis außergewöhnlich gehbehindert (aG), blind (Bl),besonders hilfsbedürftig (H) oder pflegebedürftig (Pflegegrad 3, 4 oder 5) sind. Versicherte mit dem Pflegegrad 3 müssen allerdings zusätzlich nachweisen, dass sie die Beförderung wegen einer dauerhaften Beeinträchtigung ihrer Mobilität benötigen –es sei denn, sie wurden von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 übergeleitet. Dann ist der Nachweis einer Mobilitätsbeeinträchtigung entbehrlich.

Wichtig: In diesen Fällen muss keine vorherige Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden.

2. Personengruppe: Eine Kostenübernahme für Versicherte, die keinen der zuvor genannten Nachweise besitzen, ist möglich, wenn diese eine Beeinträchtigung der Mobilität haben, die den oben genannten Kriterien vergleichbar ist und sie über einen längeren Zeitraum ambulant behandelt werden müssen.

Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.

3. Personengruppe: Patienten, die über einen längeren Zeitraum sehr häufig behandelt werden müssen und bei denen ohne die Beförderung ein Schaden für Leib und Leben eintreten könnte (zum Beispiel bei einer Strahlen- bzw. Chemotherapie oder Dialysebehandlung).

Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.


Die Krankenkasse gewährt berufstätigen Eltern, die ein erkranktes und familienversichertes Kind unter zwölf Jahren versorgen müssen, Krankengeld als Ausgleich für ihren Verdienstausfall (§ 45 SGB V). Für jeden Elternteil werden zehn Kalendertage pro Jahr und Kind finanziert. Alleinerziehende haben einen Anspruch auf đôi mươi Kalendertage. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn eine andere yên Haushalt lebende Person (z.B. Die Partner*in oder ein Großelternteil) die Betreuung übernehmen kann. Die Altersgrenze von zwölf Jahren gilt nicht, wenn das Kind eine Behinderung hatund auf Hilfe angewiesen ist.

Beachte:Für die Jahre 2021 bis 2023 wurde der Anspruch auf 30 bzw. Bei Alleinerziehenden auf 60 Arbeitstage pro Kind verlängert.

Bis zum 7. April 2023 kann das Kinderkrankengeld auch genutzt werden, wenn das Kind zu Hause betreut werden muss, weil die Einrichtung für Menschen mit Behinderung, dieSchule oder die KiTa geschlossen ist, die Präsenzpflicht in der Schule aufgehoben oder der Zugang zum Betreuungsangebot eingeschränkt wurde. Die Altersbegrenzung auf zwölf Jahre entfällt, wenn das Kind eine Behinderung hat und auf Hilfe angewiesen ist. Eltern können das Kinderkrankengeld auch beantragen, wenn sie yên ổn Homeoffice arbeiten könnten.

Hinweis: Die Regelung für das Jahr 2023 tritt zum 1. Januar 2023 in Kraft und steht erst ab diesem Zeitpunkt lặng Gesetz.

In der Zeit, für die Kinderkrankengeld in Anspruch genommen wird, kann keine Verdienstausfallentschädigung nach § 56 Absatz 1a Infektionsschutzgesetz geltend gemacht werden. Weitere Informationen gibt es hier.


Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung benötigen während eines Krankenhausaufenthaltes häufig der Begleitung, um die Behandlung zu ermöglichen und das Behandlungsziel zu erreichen. Die Begleitung wird dabei entweder durch Angehörige, Bezugsperson aus dem engsten persönlichen Umfeld oder durch eine aus dem Alltag vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe übernommen.

Allerdings war die Finanzierung dieser Leistung bislang nicht eindeutig geregelt. Dies soll sich ab dem 1. November 2022 nun ändern. Begleitenden Angehörigen oder nahen Bezugspersonen steht dann unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Krankengeld zu. Übernimmt eine vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe die Begleitung, wird die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe finanziert.


Kinder, bei denen eine Erkrankung oder der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, die zu einer Behinderung führen kann, haben bis zum Alter von 18 Jahren einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Unterstützung. Diese wird in Sozialpädiatrischen Zentren erbracht und koordiniert. Kennzeichnend ist dabei eine enge, fachübergreifende Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten und Therapeuten unter Einbeziehung der Familien und Fördereinrichtungen. Weitere Informationen sowie Adressen gibt es hier.


Erwachsene Menschen mit geistiger oder schwerer Mehrfachbehinderung haben einen Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, die in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) koordiniert und erbracht werden. Hier wird vergleichbar den Sozialpädiatrischen Zentren für Kinder eine spezialisierte medizinische Versorgung durch ein entsprechend ausgebildetes multiprofessionelles Team angeboten. Weitere Informationen und Adressen gibt es hier.


Seit dem Jahr 2004 müssen Erwachsene für nahezu alle Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Zuzahlung übernehmen. Auch gesetzlich versicherte Menschen, die in einer besonderen Wohnform wohnen, und Versicherte, die Arbeitslosengeld II oder Leistungen der Grundsicherung yên Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XIIbeziehen, sind dazu verpflichtet. Nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind befreit.

Der Eigenanteil beträgt in der Regel zehn Prozent der Kosten, mindestens jedoch fünf und höchstens zehn Euro.

Eine Zuzahlung fällt allerdings nur bis zur sogenannten individuellen Belastungsgrenze an. Diese Grenze ist in §62 SGB V geregelt und sieht vor, dass Versicherte nur bis zu zwei Prozent ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zuzahlen müssen. Für chronisch Kranke, die wegen einer schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung (ärztliche Behandlung einmal pro Quartal) sind, reduziert sich die Belastungsgrenze sogar auf ein Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Daneben ist eine Kostenbeteiligung des Versicherten erforderlich, wenn sich die Krankenkassenleistung auf die Zahlung von Festzuschüssen, wie zum Beispiel bei Zahnersatz, beschränkt.


Weiterführende Informationen zur Krankenversicherung


Bildung
Resilienz

10.11.22

Ein Online-Seminar der Bundesvereinigung fkhorizont-turnovo.com e.V. Am 10./11. November 2022in Marburg.

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